Αποτελεί μια συνηθισμένη στις μέρες μας νοσολογική οντότητα της οποίας η αιτιολογία δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένη, η συμπτωματολογία της ποικίλλει και υπάρχει μεγάλη διάσταση στις απόψεις των κλινικών ιατρών, γυναικολόγων και χειρουργών όσον αφορά στη θεραπεία αλλά και στην αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μεθόδων. Η ρευστότητα αυτή στην θεραπεία και αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης δίνει ιδιαίτερη έμφαση και αξία στη κλινική της σημασία αλλά και επίδραση της στην γονιμότητα αλλά και στην ποιότητα ζωής της ασθενούς.
Ετυμολογικά η ενδομητρίωση λαμβάνει το όνομα της από το «ενδομήτριο» τον εσωτερικό δηλαδή χιτώνα της μήτρας, μέσα στο οποίο γίνεται η ανάπτυξη της εγκυμοσύνης στη γυναίκα ή αλλιώς «πέφτει» σαν περίοδος στην μη εγκυμονούσα γυναίκα, αποτελώντας το αίμα της περιόδου.
Και πραγματικά η εξέταση στο παθολογοανατομικό εργαστήριο των ιστών της ενδομητρίωσης που αφαιρούνται με χειρουργική μέθοδο κατά την λαπαροσκόπηση έχει απόλυτη συνάφεια με τους ιστούς του ενδομητρίου, πρακτικά δηλαδή πρόκειται για ενδομητρικά κύτταρα. Έτσι, η επικρατέστερη θεωρία που εξετάζει την αιτία και τη δημιουργία της ενδομητρίωσης, αναφέρει ότι περιλαμβάνει παλινδρόμηση αίματος περιόδου (κατά την έμμηνο ρύση) μέσα στην κοιλότητα της κοιλιάς (περιτοναϊκή κοιλότητα) το οποίο εμφυτεύεται σε διάφορα σημεία, τόσο πάνω στο τοίχωμα του περιτοναίου, όσο και πάνω στις ωοθήκες κυρίως, αλλά και σε άλλα, σπανιότερα, όργανα της κοιλιάς.
Ταυτόχρονα στις ασθενείς αυτές υπάρχει μία «ελαττωματική» άμυνα – αντίδραση των ιστών που επιτρέπει την εμφύτευση και ανάπτυξη αυτού του «έκτοπου» ενδομητρικού ιστού εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Φαίνεται εδώ ακριβώς, ότι μάλλον είναι γονιδιακός ο μηχανισμός που ελέγχει την ποιότητα της άμυνας και την έναρξη της δημιουργίας της νόσου και συνεισφέρει σε αυτό και η παρουσία των ορμονών – οιστρογόνων. Έτσι, παρατηρείται ότι εντοπίζεται σαφής φυλετική και οικογενειακή παρουσία και διαφοροποίηση της νόσου, η οποία συχνότερα εμφανίζεται σε άτοκες γυναίκες, μετά τα 30 και συνήθως στις ελαφρές και μέτριες μορφές της εξαφανίζεται στην εμμηνόπαυση.
Συμπτώματα Ενδομητρίωσης
Ανάλογα με την επιφάνεια εμφύτευσης και ανάπτυξης της ενδομητρίωσης παρατηρούνται και τα αντίστοιχα συμπτώματα στις ασθενείς:
- Συγκεκριμένα στην περιτοναϊκή – επιφανειακή μορφή της νόσου, μικρές εστίες ενδομητρίου διηθούν περιφερειακά το τοίχωμα της κοιλιάς και προσβάλλουν τα μικροσκοπικά κλαδιά των πυελικών νεύρων προκαλώντας πόνο, ιδιαίτερα λίγες μέρες πριν την περίοδο αλλά και πόνο κατά την σεξουαλική επαφή (δυσπαρευνία). Οπτικά (στη λαπαροσκόπηση) φαίνονται σαν στίγματα – εστίες αίματος, αρχικά κόκκινα – καφεοειδή και αργότερα με την πορεία της νόσου μαύρα και πιο μετά ουλώδη τα οποία συναντώνται σε διάφορα σημεία στο «πάτωμα» της κοιλιάς (πιο συχνά στους ωοθηκικούς βόθρους και στο δουγλάσειο). Τα συμπτώματα αυτά σταδιακά επιδεινώνονται με την πρόοδο της νόσου και τη χειροτέρευση των κλινικών της εκδηλώσεων.
- Στην ωοθηκική ενδομητρίωση (κύστη ωοθήκης στην ενδομητρίωση) που προκαλεί κύστες ωοθηκών με περιεχόμενο σοκολατοειδές, άλλοτε άλλου μεγέθους, τα συμπτώματα είναι από ήπια μέχρι απόντα, συνήθως μικροδιαταραχές της ωορρηξίας μόνον, πράγμα που καθιστά την έγκαιρη διάγνωση της νόσου επιτακτική πριν δημιουργηθούν ανεπανόρθωτες βλάβες στις ωοθήκες.
- Σε σπάνιες περιπτώσεις στην Ελλάδα, εν τω βάθει διηθητικής ενδομητρίωσης που προσβάλει τα όργανα της κοιλιάς, όπως το έντερο, την ουροδόχο κύστη ή τους ουρητήρες, τα συμπτώματα προέρχονται από τα όργανα που διηθούνται και μπορεί να περιλαμβάνουν επώδυνες αιματηρές κενώσεις ή αιματουρία με σπασμό και δυσουρικά συμπτώματα, που βέβαια συγχέονται με άλλες φλεγμονές των οργάνων αυτών και χρειάζεται προσεκτική διαφοροδιάγνωση.
- Η ενδομητρίωση μπορεί, τέλος, να αφορά ακόμα και την ίδια τη μήτρα και πιο συγκεκριμένα τα τοιχώματα της, όταν έκτοπο ενδομήτριο διεισδύει στο εσωτερικό της, λαμβάνοντας την μορφή της «αδενομύωσης». Αυτή συναντάται στην συμπαγή και πιο σπάνια στην κυστική της μορφή και έχει σαν αποτέλεσμα τον πόνο της μήτρας και την δυσκολία στην επίτευξη κύησης λόγω ανατομικών δυσχερειών.
Διάγνωση Ενδομητρίωσης
Το βασικό εργαλείο παραδοσιακά στην εντόπιση και έγκαιρη διάγνωση της ενδομητρίωσης ήταν, και εξακολουθεί εν μέρει να είναι, η κλινική εξέταση και η λήψη προσεκτικού ιστορικού, από τον έμπειρο κλινικό γυναικολόγο.
Ο πόνος περιόδου που ξεκινάει και επιδεινώνεται 2-3 μέρες πριν ξεκινήσει το αίμα, ενώ δεν υπήρχε πριν, αποτελεί ένδειξη αδενομύωσης ή περιτοναϊκής ενδομητρίωσης. Στη διάγνωση βοηθάει πολύ ο έλεγχος της λεκάνης σε βάθος και η κινητοποίηση του τραχήλου της μήτρας με την κλασική αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση, γιατί εδώ ο πόνος είναι ένδειξη είτε εσωτερικών φλεγμονών ή βαθιάς ενδομητρίωσης που προσβάλει τα πυελικά νεύρα στο περιτόναιο. Η δυσπαρευνία εξάλλου (άλγος κατά την σεξουαλική επαφή) ιδιαίτερα όταν δεν υπήρχε παλαιότερα και σταδιακά χειροτερεύει και δυσχεραίνει το σεξ, σε κατά τα άλλα υγιείς γυναίκες, είναι η ισχυρότερη ένδειξη παρουσίας περιτοναϊκής ενδομητρίωσης και βλάβης της εν τω βάθει νεύρωσης της κοιλιάς.
Ο υπέρηχος βέβαια, που κυριολεκτικά αποτελεί τα «μάτια» του σύγχρονου γυναικολόγου είναι το κύριο εργαλείο διάγνωσης της ωοθηκικής ενδομητρίωσης, καθώς είναι εύκολα ορατές, στον έμπειρο γιατρό, οι κύστες που συχνά περιέχουν σοκολατοειδές περιεχόμενο (σαν ακριβώς παλαιό αίμα περιόδου που οξειδώνεται και μετατρέπεται σε καφέ – μαύρο).
Οι αντιστάσεις που φαίνονται στα doppler των κύστεων αυτών είναι μεγάλες, με μικρή ή απούσα ροή αίματος στο εσωτερικό τους, γεγονός που ενισχύει την πιθανότητα διάγνωσης ενδομητρίωσης σε συνδυασμό με τη χαρακτηριστική μορφή τους. Η σταδιακή εξάλλου αύξηση του μεγέθους τους σε διαδοχικές εξετάσεις, διαστήματος 3-6 μήνες, επιβεβαιώνει τη διάγνωση με τον υπέρηχο.
Με υπερηχοτομογραφικό έλεγχο επίσης διαγιγνώσκεται και η αδενομύωση της μήτρας, όπου συχνά συγχέεται με την παρουσία ινομυωμάτων, μόνο που εδώ έχει πιο διάχυτη υφή λόγω της απουσίας κάψας στην περιφέρεια τους. Η εκτέλεση τέλος, μαγνητικής τομογραφίας (MRI) είναι σε ελάχιστες περιπτώσεις απαραίτητη, στην διαφοροδιάγνωση κύστεων αλλά και στην διερεύνηση «όζων» που εμφανίζονται στην βαθιά – διηθητική μορφή ενδομητρίωσης.
Βιοχημικά, η εκτέλεση εξέτασης αίματος, ενός δείκτη φλεγμονής του περιτοναίου και των ωοθηκών, γνωστού σαν Ca125 μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση της ενδομητρίωσης, όταν αυτός ξεπερνά το όριο των 35 μονάδων. Πρέπει βέβαια να γίνεται προσεκτική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων σε συνδυασμό με όλα τα υπόλοιπα, γιατί ενίοτε ο Ca125 θετικοποιείται και σε άλλες καταστάσεις βλάβης του τοιχώματος της κοιλιάς (όπως για παράδειγμα στο ξεκίνημα της περιόδου λόγω του ερεθισμού του περιτοναίου από την ενδοκοιλιακή παλινδρόμηση αίματος).
Ενδομητρίωση και Γονιμότητα
Είναι πια ευρέως γνωστό ότι η ενδομητρίωση αποτελεί ίσως το μεγαλύτερο εχθρό της γονιμότητας καθώς παρεμβάλλεται με ποικίλους τρόπους στην επίτευξη κύησης. Χαρακτηριστικά, η ενδομητρίωση των ωοθηκών, ενώ σε αρχόμενες και μικρές κύστεις (1 - 2cm) συχνά επιτρέπει την εγκυμοσύνη, όταν αυτή χειροτερέψει, όχι μόνο δεν επιτρέπει την έναρξη της κύησης αλλά προκαλεί και ανεπίστρεπτες βλάβες στο ωοθηκικό παρέγχυμα καθώς καταστρέφει το υγιή ιστό της ωοθήκης. Ειδικά σε ευμεγέθεις σοκολατοειδείς κύστεις (πάνω από 4-5cm) με δυσκολία διακρίνεται η υπόλοιπη υγιής ωοθήκη και ειδικά αν η βλάβη είναι αμφοτερόπλευρη μειώνεται η διάρκεια ζωής της ωοθήκης και επιταχύνεται η ηλικία ακόμα της εμμηνόπαυσης.
Η εκτέλεση επίσης, θεραπειών γονιμότητας όπως για παράδειγμα η εξωσωματική, επί παρουσίας ωοθηκικής ενδομητρίωσης είναι δυνητικά επικίνδυνη, καθώς κατά την ωοληψία μπορεί να τρυπήσει και να χυθεί στην κοιλιά το περιεχόμενο της κύστης με συνέπεια επιπλοκές από το περιτόναιο της ασθενούς. Η επίδραση εν τούτοις της περιτοναϊκής ενδομητρίωσης φαίνεται να είναι ακόμα πιο σημαντική στην γονιμότητα καθώς ακόμα και μικρές εστίες της νόσου (minimal endometriosis) μπορεί να έχουν δυσανάλογη επίδραση στην γονιμότητα καθώς προάγουν την παραγωγή αντιεμφυτευτικών παραγόντων για την κύηση.
Εξάλλου, οι βαρύτερες μορφές της περιτοναϊκής νόσου δυσχεραίνουν την επίτευξη εγκυμοσύνης ακόμα και λόγω μείωσης της συχνότητας και ποιότητας της επαφής, όταν ακριβώς διηθούνται τα νεύρα της πυέλου και προκαλείται πόνος στο σεξ. Γονιδιακά οι γυναίκες που φέρουν επιβάρυνση στη δημιουργία ενδομητρίωσης φέρουν συχνά και ταυτόχρονη παρουσία ινομυωμάτων (καλοήθεις όγκοι της μήτρας ), με αποτέλεσμα να δρουν συνεργικά οι παράγοντες αυτοί στην δυσχέρεια επίτευξης γονιμότητας.
Αυτό γίνεται περίπου σε ποσοστό μέχρι και 40% των περιστατικών υπογονιμότητας και η αντιμετώπιση πρέπει να περιλαμβάνει ταυτόχρονη ίαση και των δύο παθολογιών. Γενικότερα στο υπογόνιμο ζευγάρι πρέπει πάντα ο ειδικός Γυναικολόγος να υποψιάζεται και την παρουσία ενδομητρίωσης, η οποία επειδή συχνά παρουσιάζει λιγότερο «θορυβώδη» συμπτώματα από άλλες παθολογίες.
Θεραπεία Ενδομητρίωσης
Η θεραπεία της νόσου είναι βασικά χειρουργική (λαπαροσκόπηση ή ανοιχτό χειρουργείο) και φαρμακευτική. Δυστυχώς, στα αρχομένα στάδια της «υποκλινικής νόσου» είναι ανέφικτη η διάγνωση της ενδομητρίωσης νωρίς και συνεπώς η προληπτική φαρμακευτική θεραπεία είναι αδύνατη. Συνήθως οι ασθενείς εμφανίζονται στο ιατρείο με πόνο, υπογονιμότητα ή συνδυασμό και των δύο.
Η διαγνωστική και εντέλει λαπαροσκόπηση αντιμετώπιση θα είναι η λύση σε αντιμετώπιση περιστατικών γονιμότητας ειδικά αν φέρουν στο ιστορικό τους ανεπιτυχείς προσπάθειες εξωσωματικής, χωρίς προφανή αιτία και μάλιστα με σχετικά καλή ποιότητα γονιμοποιημένων εμβρύων στο εργαστήριο. Λόγω της μικρής νοσηλείας στη λαπαροσκόπηση, μειώνεται και το συνολικό κόστος της επέμβασης.
Και αυτό επειδή συχνά η παρουσία εκτεταμένης ενίοτε περιτοναϊκής νόσου δεν διαγιγνώσκεται με άλλο τρόπο και η λύση της λαπαροσκόπησης είναι η ιδανική προσπέλαση γιατί ταυτόχρονα δίνει διάγνωση και θεραπεία καυτηριάζοντας τις εστίες ή αφαιρώντας τους όζους ή τα τμήματα του περιτοναίου που φαίνονται διηθημένα από την ασθένεια.
Στην περίπτωση κύστεων με σοκολατοειδές περιεχόμενο, η προσεκτική παρασκευή και αφαίρεση της κύστης λαπαροσκοπικά, όταν αυτή ξεπεράσει το μέγεθος των 2 - 3 εκατοστών η επί επιθυμίας άμεσα γονιμότητας, αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Σαφώς αυτή υπερέχει από τις πλέον παρωχημένες μεθόδους της λαπαροσκοπικής παροχέτευσης ή απλής καυτηρίασης της κύστη, ενώ η λαπαροτομία (ανοιχτό χειρουργείο) αποτελεί δευτερεύουσα επιλογή, όταν υπάρχει έλλειψη μέσων ή ειδικής λαπαροσκοπικής γνώσης, καθώς η ενδοσκοπική μέθοδος υπερέχει σαφώς στην αντιμετώπιση της παθολογίας αλλά και έχει τέλεια αποθεραπεία με ελάχιστο πόνο και τη λιγότερη δυνατή αποχή από τις καθημερινές δραστηριότητες, τη δουλειά και το σεξ για τις ασθενείς.
Σε ικανό αριθμό περιπτώσεων απαιτείται μετά τη λαπαροσκόπηση συμπληρωματική θεραπεία με ενέσεις που κόβουν την περίοδο, σε μηνιαία βάση, επί 3 - 6 μήνες (GNRH ανάλογα), φάρμακα δηλαδή που «μπλοκάρουν» τους υποδοχείς των οιστρογόνων στην κοιλιά επιφέροντας ολοκληρωμένη θεραπεία σε παρουσία ιδίως εκτεταμένης περιτοναϊκής ενδομητρίωσης και που είναι δύσκολο λαπαροσκοπικά να καυτηριάσουμε όλες τις μικροεστίες που εμφανίζονται στην κοιλιά, ειδικά σε ασθενείς που δεν επιθυμούν άμεσα μετεγχειρητικά, γονιμότητα.
Το αντισυλληπτικό χάπι εξάλλου σε μικρό ποσοστό νεαρότερων γυναικών που διαγιγνώσκονται με ενδομητρίωση πριν τα τριάντα, αποτελεί θεραπεία επιλογής και συντήρησης μετεγχειρητικά, καθώς μειώνει στο 1/3 το ποσό της εμμήνου ρύσεως τους.
Για τη θεραπεία του πόνου αποκλειστικά σε γυναίκες που φέρουν περιτοναϊκή μορφή της νόσου διατίθεται φαρμακευτική αγωγή προγεστερόνης σε καθημερινή βάση και μεγάλη ποσότητα που καθυστερεί το επικείμενο χειρουργείο και βελτιώνει την ποιότητα ζωής της ασθενούς. Η αγωγή αυτή δεν φαίνεται να επηρεάζει τη γονιμότητα και τις συστηματικές εκδηλώσεις της ασθένειας και για το λόγο αυτό ακριβώς αποτελεί προσωρινό μέτρο μέχρι να αποφασίσει ο κλινικός γιατρός σε συνεργασία με την ασθενή την τελική και οριστική αντιμετώπιση της νόσου.
Μπορεί να εμφανιστεί πάλι ενδομητρίωση μετά το χειρουργείο;
Αυτό εξαρτάται από τη βαρύτητα της ενδομητρίωσης και την επιτυχία της προηγούμενης επέμβασης. Ο γυναικολόγος σας είναι αυτός που θα σας δώσει λεπτομερείς πληροφορίες, καθώς η κάθε περίπτωση ενδομητρίωσης είναι διαφορετική από γυναίκα σε γυναίκα.
Καρκίνος και ενδομητρίωση
Η ενδομητρίωση σχετίζεται πολύ με την υπογονιμότητα και όχι τόσο με μορφές καρκίνου στο αναπαραγωγικό σύστημα της γυναίκας. Παρόλα αυτά υπάρχουν νέες έρευνες που υποδεικνύουν ότι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν 50% περισσότερες πιθανότητες να προσβληθούν από καρκίνο των ωοθηκών από τον γενικό πληθυσμό.
